Autovaccins - Déclaration d'un effet indésirable Nom et prénom du déclarant(Nécessaire) Numéro de téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) S’il s’agit d’une injection accidentelle sur l’homme, indiquez le nom et prénom du blessé : La personne blessée doit faire l’objet d’une consultation hospitalière en indiquant que le centre anti-poisons de référence pour ce cas est le CHU d’Angers.Ville de la personne blessée : Code postal de la personne blessée :Numéro de lot de l'autovaccin concerné : À défaut : nom et adresse de l'élevage pour lequel il était prescritS’il s'agit d'effets secondaires indésirables apparus suite à la vaccination des animaux, indiquez le nom et l'adresse de l'élevage :Numéro de lot de l'autovaccin concerné : Espèces et âges des animaux : Nombre d'animaux vaccinés :Nombre d'animaux ayant présenté des effets indésirables :Description sommaire des symptômes observés et délai d'apparition : Traitement mis en œuvre et évolution :